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rivângela gomes
Ter plano de saúde já se tornou uma necessidade para a população que prefere não depender da saúde pública e pode arcar com mais uma despesa no final do mês. Estar coberto por esse tipo de serviço garante certa comodidade, já que “com saúde não se brinca”. Mas, mesmo pagando caro, muita gente se vê insatisfeita com o serviço das operadoras justamente na hora em que mais precisa de tratamento.
As reclamações são as mais diversas, desde a demora para marcação de consultas até a negativa de cobertura pela seguradora. Para muitos, a saída é recorrer ao judiciário, por isso o número de ações judiciais contra planos de saúde e serviços médico-hospitalares cresce a cada ano.
De acordo com um levantamento da Assessoria de Planejamento e Modernização do Poder Judiciário (APMP), em 2011, a Justiça recebeu 1.751 novas demandas contra esse tipo de serviço e em 2012 o número quase dobrou, chegando a 3.220. De janeiro a agosto deste ano, foram movidas 1.876 novas ações. Ao todo, o número de demandas judiciais contra planos de saúde e serviços médico-hospitalares tramitando na justiça alagoana já passa de 6.300.
“A médica diagnosticou o quadro do meu pai e receitou a medicação e os exames necessários, mas, como ele não havia recebido autorização para ser internado, o hospital se recusou a administrar os remédios sob a alegação de que apenas pacientes internos poderiam ser medicados. O detalhe é que a internação foi solicitada e, um dia e meio depois da entrada dele no hospital, ainda não havia sido autorizada”, conta Ferreira.
Segundo o radialista, o hospital informou que, nesses casos, o plano depende de autorização da sede da seguradora em Fortaleza, no Ceará, para realizar a internação. Mas, segundo ele, em situações de risco, a direção médica do hospital de Maceió pode intervir e permitir o procedimento. “O diretor do hospital chegou a ir na sala de pacientes em observação, onde se encontrava meu pai, e disse que a família era muito ‘nervosinha’ e que ele não precisava de internação”, relata.
Após a morte de José Miquelino Ferreira, a família entrou com uma representação contra o plano de saúde e o hospital na Agência Nacional de Saúde (ANS). Em parecer, a agência entendeu que a operadora “não assegurou a assistência integral em situação de emergência, negando a autorização ao internamento hospitalar do usuário” e multou o plano de saúde em R$ 110 mil.
O Conselho Regional de Medicina (CRM) também foi acionado para apurar a conduta do diretor médico do hospital. A família diz que o próximo passo é entrar com uma ação judicial e pedir indenização pela má prestação do serviço.
“Meu pai não volta mais, mas a família não quer que outros casos semelhantes continuem acontecendo, por isso nós adotamos todas as medidas possíveis para pleitear a punição dos responsáveis antes de entrar com a ação de indenização”, afirma o radialista.
Prevenir é melhor do que remediar
Alguns cuidados essenciais precisam ser tomados na hora de se contratar um plano de saúde, de acordo com o advogado e mestre em direito, Flávio Marroquim. “A principal delas é a leitura do contrato, que geralmente é de adesão e não oportuniza ao consumidor discutir as cláusulas. Ler o contrato é essencial porque a pessoa precisa observar qual é a cobertura, tanto de procedimentos quanto de área, do tipo de plano que está contratando. Mesmo que ele seja extenso, isso não pode ser descartado”, alerta Marroquim.
Mas se o caso é de negativa indevida de cobertura, a alternativa mesmo é recorrer ao judiciário. “Se todas as tentativas administrativas não surtiram efeito, o caminho é judicializar o caso. Para isso, é muito importante que a pessoa reúna as provas necessárias como, por exemplo, o contrato firmado, que comprova que ela é segurada, as condições gerais do negócio firmado, e qualquer outro documento que possa demonstrar que uma negativa indevida se configurou”, explica ele.
“Em situações urgentes, é necessário um pedido de concessão de liminar, já que não se pode esperar o fim do processo porque eles podem durar anos. Preenchidos os requisitos, raramente esse pedido é negado pelo judiciário, tendo em vista que, em se tratando de saúde, um dano maior não pode ser revertido e também porque há uma relação contratual’, acrescenta o advogado.
É importante que o consumidor fique atento ao tipo de plano que mais atende sua necessidade. “Se a pessoa viaja muito, por exemplo, é interessante investir em um plano nacional, se é mais caseira, um plano estadual é o mais indicado. Às vezes uma economia pouco significativa pode resultar em um problema maior depois. Vale destacar também que, se a condição da pessoa mudou, ela precisa informar à operadora. Se passou a viajar mais, o indivíduo deve contatar a empresa e modificar o tipo de plano para que não seja surpreendido quando precisar utilizá-lo”, lembra.
Muitos alagoanos têm travado grandes batalhas contra as operadoras por causa de graves prejuízos sofridos em razão de negativa de cobertura. É o caso da família do radialista Elias Ferreira, 45, que perdeu o pai em fevereiro do ano passado após ele ter dado entrada com pneumonia em um hospital do plano.
Casos como o da morte de José Miquelino Ferreira podem resultar na responsabilização da operadora do plano de saúde. “Restando comprovado que a morte do cliente se deu no lapso temporal entre o pedido de internação e a demora na autorização, é possível a responsabilização do plano porque surge uma questão de ordem moral e a família pode ser indenizada”, pontua Marroquim.
A família Ferreira ainda lamenta muito a perda do patriarca. “Para economizar, o plano de saúde colocou a vida do meu pai em risco, como faz com muitas pessoas. Retiraram dele a chance de continuar vivendo. Não digo que os remédios lhe garantiriam a vida, mas a medicação poderia ser a distância entre o tiro disparado pela doença e a morte. Moral da história: meu pai pagou com a vida”, lamenta Elias Ferreira.
