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24/03/2018 20:05:00

Planos devolvem apenas R$ 1,7 milhão ao SUS


Planos devolvem apenas R$ 1,7 milhão ao SUS

em sempre ter um plano de saúde é garantia de passar longe de unidades do Sistema Único de Saúde (SUS) e, quando isto acontece, o que muita gente não sabe é que as operadoras são obrigadas a ressarcir os cofres públicos pelo atendimento. Em Alagoas, até o ano passado, este tipo de atendimento representou mais de R$ 39 milhões. Do total cobrado, pouco mais de R$ 10 milhões, apenas R$ 1,7 milhão foi devolvido em 2017.

O ressarcimento é definido pela Lei Federal Nº 9.656 de 1998, mas só começou a vigorar a partir da criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2000. A lei determina que as operadoras devolvam aos cofres públicos os valores dos procedimentos realizados por seus clientes na rede pública desde que sejam cobertos pelo contrato.

O valor ressarcido em 2017 pode parece pouco, mas segundo a ANS, as operadoras de planos de saúde já devolveram bem menos. Em 2013, por exemplo, foram devolvidos apenas R$ 323.829,08.

A ANS faz a regulação das operadoras no país. Segundo a agência, muitos fatores são levados em consideração desde a identificação do serviço até a efetivação do pagamento.

Um cruzamento de informações entre a base de dados do SUS e o cadastro de beneficiários é feito. A partir daí a ANS identifica o atendimento e faz a notificação a operadora. O próximo passo depende da operadora que pode questionar o serviço (impugnar) e aguardar resposta da agência, realizar o pagamento ou não pagar. Caso o pagamento seja feito, é repassado ao Fundo Nacional de Saúde (FNS).

Mesmo assim, conseguir a efetivação do pagamento requer tempo, isso porque as operadoras podem contestar a cobrança.

“A partir dessa análise é possível identificar os locais nos quais os beneficiários de planos de saúde são atendidos, o perfil desses beneficiários, os tipos de procedimentos mais executados, entre diversas outras relevantes constatações a respeito do mecanismo de ressarcimento ao SUS em todo o território nacional”, diz a Agência.

NÚMEROS

No último levantamento divulgado pela ANS, considerando dados até fevereiro deste ano, o estado possuía 383.157 beneficiários divididos em 6.138 de planos de saúde que podem ser individual, familiar, empresarial, entre outros. De acordo com a ANS, a taxa de cobertura em Alagoas é de apenas 12,1% da população. Outro dado que merece a atenção é a quantidade de operadoras em atividade, 296 no total.

Em Maceió, foram identificados 30.931 atendimentos ao custo de R$ 31.854.454,85, o que representa 80% do total identificado no estado. Dos R$ 31 milhões, já foram cobrados R$ 10.244.331 e R$ 7.321.423 foram efetivamente devolvidos.

Em todo o país R$ 2,3 bilhões em cobranças foram emitidas aos planos de saúde. No ano passado, R$ 586 milhões foram devolvidos.

Débitos cobrados judicialmente são inscritos em dívida ativa

Mesmo com 20 anos de existência, a Lei era alvo de discussões e pleitos judiciais. No ano de criação, houve contestação por parte da Confederação Nacional de Saúde, Hospitais, Estabelecimentos e Serviços. Em 2003, uma liminar impediu a cobrança retroativa.

Em 2015, mudanças ‘endureceram’ as regras, como a cobrança de juros para tentar conter a inadimplência e a cobrança de forma integral, considerando internações hospitalares e procedimentos ambulatoriais.

A polêmica foi encerrada no mês passado, quando o Supremo Tribunal Federal (STF) julgou como constitucional a devolução dos valores de atendimento na rede pública por usuários de planos de saúde de forma total, considerando todos os procedimentos.

Ao ser comunicada do atendimento, a operadora pode fazer alegações para evitar a cobrança. O processo é chamado de impugnação. Caso não seja deferido, ainda há chance de recurso.

“O procedimento administrativo de defesa instaurado no âmbito da ANS é composto por duas instâncias. A primeira é inaugurada com o protocolo de uma impugnação, em que a operadora irá alegar o motivo pelo qual o ressarcimento não é devido. A segunda somente tem início se for apresentado um recurso contra a decisão anteriormente proferida. Os técnicos da agência analisam os argumentos e decidem sobre o pedido”, explica a Agência.

Com a decisão desfavorável à operadora, a cobrança é emitida. “Ao final, sendo julgado procedente o dever de ressarcir, as operadoras são notificadas do resultado e será emitida uma Guia de Recolhimento da União (GRU)”.

Quando as operadoras não devolvem os valores cobrados, o débito cobrado judicialmente é inscrito em dívida ativa.

“Caso a operadora não efetue voluntariamente o pagamento dos valores apurados a título de ressarcimento, decorridos setenta e cinco dias da notificação, os autos são encaminhados para a inscrição da devedora no Cadin e na Dívida Ativa, bem como para a consequente cobrança judicial, por Execução Fiscal”, diz a ANS.

Fonte: Tribuna Independente / Evellyn Pimentel



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